혈변을 보면 너무나 걱정이 되지요? 혈변의 원인과 치료방법이 뭘까요?

혈변을 보면 너무나 걱정이 되지요? 혈변의 원인과 치료방법이 뭘까요?

아들이 독일에서 직장을 다닐 때 어느 날 전화가 왔었어요. 며칠 동안 대변에 피가 섞여 나왔었노라구요.
감기 몸살을 심하게 앓으면서 혈변(피똥)까지 보았으니 속으로 걱정이 늘어졌을 텐데 자기 딴에는 엄마가 걱정할까 봐 말도 못 하고 일주일 내내 끙끙댔나 보더라고요. 다행히 정상으로 돌아왔고 병원에서는 스트레스를 받지 말라고 했다는데요. 지난해에 귀국하자마자 종합검진을 받는 걸 보니 말은 안 해도 신경은 많이 쓰였던가 본데 결론은 별 탈 없는 걸로 검사 결과가 나와서 안도했던 기억이 납니다.

 

혈변은?

혈변은 장출혈을 의미합니다. 혈변은 소화기계 응급질환 중 하나입니다. 먼저 항문이나 대변으로 피가 나오는 형태를 살펴보면, 흑색변, 혈변, 잠재 출혈로 분류됩니다. 배뇨 시에 혈액이 분변에 혼입 되어 나오는 것을 말하는데 흔히 하혈이라고도 합니다. 그러나 이것도 육안으로 봐서 분명히 혈액이 혼입 된 것을 식별할 수 있는 것과 변의 색이 흑색을 띠고 있는 것은 화학반응 결과 혈액이 혼입 된 것을 알 수 있습니다. 다만 일반적으로 혈변이라 하는 것은 육안으로 알 수 있는 변이라 생각하면 됩니다.

장에서 출혈이 일어난다는 것은 장의 점막이 손상된 것을 의미합니다. 염증이나 궤양 혹은 알코올, 스트레스에 의해서 장내에 과립구가 증가하거나 기계적 화학적 손상이 있어 장을 보호하고 영양분의 흡수와 소화액 점액의 생산을 담당하는 상피세포가 탈락되고 그 아래에 분포된 혈관이 노출되었음을 의미합니다. 출혈과 함께 체중감소가 나타나면 염증성 장질환이나 대장암의 징후가 되기도 합니다.

혈변의 원인

 

위장관 출혈과 혈변

위장관출혈은 5가지 임상양상으로 나타날 수 있다.
1) 토혈은 빨간 혹은 커피색의 토사물을 배출하는 것이고,
2) 흑색변(melena)은 검고 타르 같은 냄새가 고약한 변을 말한다.
3) 혈변은 선홍색의 피가 항문을 통하여 나오는 것을 말하며,
4) 반면 소화관의 잠재 출혈(occult GI bleeding)은 육안으로 나타나지 않는 소화관의 출혈을 특수한 검사를 통하여 알아내는 것이다.
5) 마지막으로 위장관 출혈 환자는 혈액 소실에 의한 증상만을 호소할 수 있는데 예를 들어 어지럼증이나, 실신, 협심증 혹은 호흡곤란을 호소할 수 있다.

 

▣ 위장관출혈의 원인

(1) 상부위장관 기원의 출혈
매년 유럽과 미국에서는 약 0.1%의 환자가 상부위장관 출혈로 입원하며, 대략 10%정도의 사망률을 나타낸다. 출혈자체로 환자가 사망하는 경우는 극히 드물며, 대신 기존의 질환에 대한 대상부전으로 사망하는 것이 대부분이다. 암이나 다른 장기의 부전을 기존에 가지고 있지 않던 60세 미만의 환자인 경우 사망률은 1% 미만이다.

소화성궤양은 상부위장관 출혈의 가장 흔한 원인으로 50% 정도를 차지한다. 식도-위 점막 열상은 5~15%를 차지한다. 정맥류 출혈의 빈도는 조사 인구에 따라 5~30%로 다양하다. 출혈성 혹은 미란성위염(예를 들면 NSAID계 진통제나 알코올에 의한) 및 미란성 식도염도 종종 가벼운 상부위장관 출혈의 원인이 될 수도 있으나 심각한 출혈을 일으키는 경우는 드물다.


(2) 소화성궤양
소화성궤양에 위한 출혈 시 나쁜 예후는 혈역학적 부전, 수혈한 피의 양, 토사물과 변에 빨간 피가 섞여 있는지, 그리고 고령 및 기존 질환의 유무와 관련이 있다. 내시경상 궤양의 모양은 예후에 대한 중요한 정보를 제공한다.

궤양성 출혈 환자의 약 3분의 1에서 다음 1-2년 사이에 재출혈을 경험한다. 재출혈을 막기 위해서 궤양의 병태생리에 관여하는 3가지 요소에 초점이 맞추어지는데, 헬리코박터, 비스테로이드성 진통제(NSAID)와 위산이다. 궤양성 출혈 환자에서 헬리코박터를 박멸하는 것은 재출혈의 빈도를 5% 미만으로 낮춘다. 만약 NSAID를 장복하는 환자에서 궤양성 출혈이 발생하였다면, 가능하면 NSAID를 끊는 것이 바람직하다.


(3) 위-식도 점막 열상
전형적으로 구토나 구역질 후의 토혈로 특히 과다한 음주를 한 환자에서 흔하다. 이러한 출혈은 대부분 위식도 접합부 중 위쪽 방향의 점막에서 일어나며, 80~90%의 환자에서 저절로 지혈되며, 0~5%의 환자에서만이 재출혈이 일어난다.
 
 

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(4) 식도 정맥류
간질환의 가능성이 있는 상부위장관 출혈 환자에서는 조기에 상부위장관 내시경을 시행하여 정맥류 출혈이 아닌지 확인하여야 하는데, 정맥류 출혈에 의한 상부 위장관 출혈 환자의 예후는 다른 원인의 상부위장관 출혈 환자보다 나쁘다.
또한 문맥압항진증은 위 정맥류 출혈, 기타 다른 소장 및 대장의 출혈이나 이에 따른 위질환과 소대장 질환을 유발할 수 있다.

(5) 출혈성 및 미란성 위질환(위염)
출혈성 및 미란성 위염이란 내시경상 상피하 출혈 혹은 미란이 보이는 경우를 말한다. 이들은 점막에 국한된 질환으로 대량 출혈을 유발하지는 않는다. 여러 가지 임상적 상황에서 이들 병변이 발생할 수 있는데, 가장 흔한 것은 NSAID(비스테로이드성 진통제)나 알코올 및 스트레스 상황이다. 장기적으로 NSAID를 복용하는 환자의 거의 반수 이상에서 미란을 관찰할 수 있으며(15~30%에서 궤양이 관찰된다.), 다량의 술을 섭취하는 환자 중 상부위장관 출혈의 증거가 있는 환자의 20%에서 상피하출혈 혹은 미란이 관찰된다.

스트레스와 연관된 위점막 질환은 심각한 외상 환자, 큰 수술을 받은 환자, 몸의 1/3 이상을 차지하는 화상을 입은 환자, 중대한 뇌손상을 입은 환자 및 인공호흡 중이거나 응고 병증과 같이 심각한 내과적 질환을 가진 환자에서 일어날 수 있다. 이런 환자인 경우 궤양이 생기기 전에는 심각한 상부위장관 출혈은 초래하지 않는다. 그러나 이런 환자에서의 상부위장관 출혈의 사망률은 높은데, 이는 기존에 심각한 질환이 동반되어 있기 때문이다.


(6) 기타 원인들
빈도가 좀 낮은 다른 원인들로는 미란성 십이지장염, 종양, 장동맥누공, 기타 혈관성 질환[유전 출혈 모세혈관확장증, [유전출혈모세혈관확장증, 위유문부 혈관 확장증],], 비정상적으로 존재하는 점 막네 혈관에서 이 위를 덮고 있는 점막의 작은 결손으로 출혈이 되는 질환인 Dieulafoy 병변, 특히 알코올 중독증 환자에서 위 근위부가 구토와 함께 식도로 탈출하는 탈출성 위증, 그리고 혈액담즙증이나 췌장관 출혈도 있다.
 
 
(7) 소장에서 기인한 위장관 출혈
일반적인 내시경으로 관찰할 수 없는 소장에서의 출혈은 진단이 어렵고, 원인이 밝혀지지 않는 출혈의 대부분을 차지한다. 그러나 다행스럽게도 소장에서 기인한 위장관 출혈은 흔하지 않다. 가장 흔한 소장 출혈의 원인으로는 혈관 확장증과 종양(예를 들어 선암, 평활근종, 림프종, 양성 용종, 유암종, 전이성 종양, 지방종)등이 있다. 다른 좀 더 흔하지 않은 원인으로는 크론병, 감염, 허혈, 혈관염, 소장정맥류, 게실 MeckelMeckel 씨 게실, 종목낭 및 장중첩 등이 있다. NSAID는 소장에 작은 미란이나 궤양을 형성할 수 있어서 원인 불분명한 만성적인 소장 출혈을 유발할 수 있다.
40-50세 미만의 성인에서는 종종 소장 종양이 원인 모르는 소장 출혈의 원인이며, 40-50세 이상의 성인의 경우에는 혈관 확장증이 흔한 원인이다.


(8) 대장에서 기인한 위장관 출혈
하부위장관 출혈로 입원하는 빈도는 상부위장관인 경우의 1/5 정도이다. 치질이 가장 흔한 하부 위장관 출혈의 원인이다. 또한 항문 열창 역시 심하지 않은 출혈과 통증을 유발한다. 이와 같은 대부분 입원 치료를 요하지 않는 국소적인 항문질환들을 제외한다면 성인에서 하부 위장관 출혈의 가장 흔한 원인은 게실, 혈관 확장증(특히 70세 이상의 환자에서 근위부 대장의 출혈), 종양(선종성 용종 및 선암), 그리고 대장염(가장 흔하게는 감염성 대장염 혹은 특발성 염증성 장질환 등)이 있으며, 허혈성 혹은 방사선 유발 장염 등도 종종 하부 위장관 출혈의 원인이 된다.

흔하지 않은 원인들로는 용종 제거 후의 출혈, 고립성 직장궤양증, NSAID에 의한 미란성 대장염 혹은 궤양, 앞에서 나열한 흔한 종양 외의 조양들, 외상, 이소성 정맥루(가장 흔하게는 직장의 정맥류), 림프구성 결절성 증식, 혈관염 그리고 대동맥-대장 누공 등이 있다. 소아와 청소년에서의 대장 출혈의 가장 흔한 원인으로는 염증성 장질환과 소아 용종이다.

게실 출혈은 갑작스럽게 시작되며, 대부분 통증이 없고, 종종 대량 출혈이 유발되며, 많은 경우에서 우측 대장에서 발생한다. 소량의 잠재 출혈은 게실 출혈의 특징이 아니다. 한 임상 연구에 따르면 대장 게실 출혈의 약 80%가 저절로 지혈되며, 20-25% 환자에서 재출혈이 일어난다. 노인에서 우측 대장의 혈관 확장증에서의 출혈은 증상이 있을 수도 있고 없을 수도 있다.

 

혈변의 처방과 치료

급성기의 출혈은 청열(소염작용)과 지혈이 우선적 치료법입니다. 장에 자극을 줄수 있는 음식물이나 스트레스를 피하는 것이 좋습니다.

만성기의 출혈은 장점막의 재생에 우선 치료점을 두어야 합니다. 만성기에는 장간의 혈액의 순환이 나빠지고 울혈 상태에 빠지는 경우가 많습니다. 또한 간기능의 저하도 함께 발생하는 경우도 있습니다. 이 때는 장간의 혈류 순환을 촉진시키고 장점막의 재생을 도와주면 출혈은 결과적으로 멎게 됩니다.

치핵은 가장 흔한 항문출혈의 원인으로 보통 출혈양이 적고 통증이 심하지 않고 배변 시 출혈이 발생하는 질환입니다. 경우에 따라서 출혈이 심하거나 통증이 심한 경우가 있어 응급으로 내원하기도 합니다. 치료는 중한 정도에 따라서 결정되며, 경하다면 좌약이나 좌욕으로 치료하고, 중등도 정도면 국소치료나 수술, 중중이면 수술이 반드시 필요합니다.

치열은 변비가 있거나 굵은 변에 의해 항문의 일부분이 상처를 입어서 배변 시 통증과 함께 피가 나오는 것을 말합니다. 보통 치료는 필요 없지만, 통증을 완화시키고 변비를 예방하며 변을 무르게 보도록 도와주면 회복하는 기간이 단축됩니다.

대장직장암에서의 혈변은 주로 좌측 대장이나 직장에서 주로 발생하며, 체중감소 및 변비와 함께 복부 불편감을 동반하는 경우가 흔합니다. 복부 불편감은 주로 좌측 복부나 아랫배 쪽으로 서서히 진행하며, 변이 점점 가늘어지면서 대변에 피가 묻어 나오는 횟수가 증가합니다. 6개월 내에 5kg 또는 평소 몸무게의 10% 이상 감소하면서 혈변이 있는 경우에는 반드시 대장직장암을 의심하여야 하며, 전문의의 진료 및 내시경 검사를 받아야 합니다. 보통은 수술을 통해 치료하지만 일부 조기 진단의 경우 내시경 절제술로 치료할 수도 있습니다.

평소 고혈압이나 당뇨병이 있거나 동맥경화증, 혈액 투석 환자인 경우 갑작스러운 복통과 더불어 양이 많지 않은 혈변이 나오는 경우 허혈 장염을 의식할 수 있습니다. 보통 출혈양은 많지 않지만 복통은 심한 경우가 많으며, 진단은 내시경으로 확진할 수 있지만 복부 전산화 단층촬영으로 진단되는 경우가 흔합니다. 치료는 원인을 교정하고 복통을 완화시키고 수액으로 혈액순환을 개선시키면 좋아지지만, 일부에서는 장괴사까지 발생할 수 있어서 수술을 받아야 할 수도 있습니다. 호전이 되더라도 2~3개월 뒤에 추적 검사가 필요합니다.

게실 출혈과 혈관 이형성에 의한 출혈은 통증 없이 대량의 출혈이 있는 경우가 많아서 쇼크까지 발생할 수 있습니다. 두 가지 다 평소 증상이 없어서 진단이 쉽진 않지만 게실의 경우 복부 전산화 단층촬영에서 잘 발견되며, 혈관 이형성은 진단은 쉽지 않으나 혈관조영술을 통한 색전술로 치료가 잘 되는 편입니다. 치료는 내시경 지혈술이나 혈관색전술로 충분하나, 일부 심한 경우 장 절제 수술을 시행해야 할 수도 있습니다.

복통과 함께 설사가 있으면서 혈변이 발생하는 경우 출혈성 장염을 의심해야 하며, 그 원인은 위장관 감염, 만성염증성장질환만성 염증성 장질환, 방사선장염, 약제유발성 장염 등으로 다양합니다. 병력과 내시경 조직검사를 통해 진단해 원인에 맞게 치료해야 합니다.

거동이 불편해 누워서 지내거나 변비가 만성적으로 심한 경우 직장 내 궤양을 잘 유발하며, 이 또한 혈변을 일으키는 경우가 흔합니다. 출혈양은 다양하게 나타나며 긴박한 변의를 동반하는 경우가 흔합니다.

내시경으로 진단되며 변비 해결 및 완화제로 치료에 도움을 주거나 필요시 내시경 지혈술을 병행합니다. 다양한 질환이 혈변이라는 형대로 발생하기는 하지만 증상과 진단, 치료가 각각 다릅니다. 혈변이 있는 경우 진료를 미루지 말고 반드시 의사와 상담하여서 빠른 진단과 치료로 병이 커지는 것을 막아야 합니다.
[일부 글 발췌 / 이상헌 교수, 인제대학교 부산백병원 소화기내과]

대장암 & 대장내시경 검사를 꼭 받아야 하는 이유